Imaginez un adolescent complexé par une supraclusion sévère, ses incisives supérieures recouvrant presque entièrement ses dents inférieures. Cette situation, source d’inconfort et de problèmes fonctionnels, pourrait grandement bénéficier d’un traitement orthodontique intégrant la force extra-orale. Dans de tels cas, l’utilisation d’un appareil spécifique, appliqué en dehors de la bouche, devient un outil précieux pour réaligner les dents et harmoniser les mâchoires. La force extra-orale, bien que moins courante aujourd’hui, reste une option thérapeutique importante pour des situations cliniques bien spécifiques. 
Comment des dispositifs qui s’étendent en dehors de la cavité buccale peuvent-ils influencer le positionnement des dents et la correction des anomalies squelettiques ? La réponse réside dans la force extra-orale (FEO), une approche orthodontique qui utilise un point d’ancrage externe pour exercer une traction sur les dents et/ou les mâchoires. Ce concept, qui peut paraître intrusif, s’avère souvent indispensable pour traiter des malocclusions complexes et guider la croissance faciale chez les patients en développement.
Qu’est-ce que la force Extra-Orale ?
La force extra-orale (FEO) se définit comme une force appliquée aux dents et/ou aux mâchoires à partir d’un point d’ancrage situé en dehors de la bouche. Ces points d’ancrage se trouvent généralement au niveau de la nuque, de la tête ou du menton, permettant ainsi d’exercer une traction contrôlée sur les structures dento-faciales. L’objectif principal de la FEO est de modifier la croissance osseuse et de corriger les malocclusions squelettiques, en complément ou en remplacement des forces intra-orales. La FEO permet d’obtenir des corrections squelettiques impossibles avec les seuls appareils intra-oraux, notamment durant la croissance.
Un aperçu historique
L’utilisation de la force extra-orale remonte au début du 20e siècle, avec des pionniers comme Norman Kingsley et Calvin Case qui ont exploré les possibilités de l’ancrage extra-oral pour corriger les malocclusions. Au fil des décennies, les matériaux et les designs des appareils de FEO ont considérablement évolué, passant de dispositifs encombrants et peu confortables à des versions plus légères et ergonomiques. Les progrès de la biomécanique et de l’imagerie médicale ont également permis d’optimiser l’application de la FEO et de mieux prédire ses effets sur la croissance faciale. Initialement fabriqués à partir de matériaux moins sophistiqués, les appareils modernes intègrent des alliages légers et des composants ajustables pour un contrôle précis de la force appliquée.
Objectifs de cet article
Dans cet article, nous allons explorer en détail le rôle de la force extra-orale dans le traitement orthodontique. Nous examinerons les différents types d’appareils de FEO, leurs mécanismes d’action, leurs indications et contre-indications, ainsi que leurs avantages et inconvénients. Nous aborderons également les alternatives à la FEO et les perspectives d’avenir dans ce domaine en constante évolution. L’objectif est de fournir une vue d’ensemble complète et accessible de la FEO, afin de mieux comprendre son intérêt et ses limites dans la pratique orthodontique.
Typologie des appareils de force Extra-Orale
Les appareils de force extra-orale se différencient principalement par leur zone d’ancrage et la direction de la force exercée. Cette diversité permet d’adapter le traitement aux besoins spécifiques de chaque patient et aux objectifs thérapeutiques visés. Il est essentiel de bien connaître les caractéristiques de chaque type d’appareil pour choisir celui qui convient le mieux à la situation clinique.
Classification basée sur la zone d’ancrage
La zone d’ancrage est un facteur déterminant dans le choix de l’appareil de FEO. Chaque zone d’ancrage exerce une influence différente sur les structures dento-faciales, en fonction de la direction et de l’intensité de la force appliquée. Ainsi, le choix de la zone d’ancrage doit être guidé par l’analyse précise de l’anomalie dento-faciale et des objectifs de traitement.
Tire-nuque (neck strap)
Le tire-nuque est un appareil de FEO qui s’appuie sur la nuque pour exercer une traction sur les dents et les mâchoires. Il est généralement composé d’un arc facial intra-oral relié à un bandeau cervical. La force exercée par le tire-nuque est principalement horizontale, avec une composante verticale variable en fonction de l’angle du bandeau cervical. Son action principale est de reculer l’arcade maxillaire et de contrôler la croissance verticale de la face. 
Les effets cliniques attendus du tire-nuque incluent le recul de l’arcade maxillaire, ce qui permet de corriger les malocclusions de Classe II dues à une proéminence maxillaire. Il contribue également à contrôler la croissance verticale de la face, ce qui est particulièrement utile chez les patients présentant une tendance à la supraclusion ou à l’open bite.
Tire-tête (headgear)
Le tire-tête est un appareil de FEO qui s’appuie sur la tête pour exercer une traction sur les dents et les mâchoires. Il existe différents types de tire-tête, en fonction de la zone d’ancrage sur la tête. Le tire-tête est un appareil polyvalent qui peut être utilisé pour traiter une variété d’anomalies dento-faciales, en fonction de son design et de la direction de la force appliquée. 
- Tire-tête occipital : S’appuie sur l’occiput (arrière de la tête) et exerce une force principalement horizontale. Il est souvent utilisé pour restreindre la croissance maxillaire chez les patients en croissance.
- Tire-tête cervical : S’appuie sur la nuque (comme le tire-nuque) et exerce une force avec une composante verticale plus importante.
- Tire-tête haute traction : S’appuie sur le vertex (sommet de la tête) et exerce une force principalement verticale. Il est utilisé pour intruse les incisives supérieures et corriger la supraclusion.
Le tire-tête occipital exerce une force qui aide à réduire la croissance du maxillaire, ce qui permet de corriger les malocclusions de Classe II squelettiques. Le tire-tête haute traction peut être utilisé pour corriger des supraclusions importantes, ou les incisives supérieures recouvrent une portion importante des incisives inférieures. Le port de cet appareil est souvent associé avec un appareil orthodontique conventionnel pour un résultat optimal.
Mentonnière (chin cup)
La mentonnière est un appareil de FEO qui s’appuie sur le menton pour exercer une force principalement verticale. Elle est utilisée pour restreindre la croissance mandibulaire chez les patients présentant une tendance à la prognathie (mandibule proéminente). La mentonnière peut également contribuer à améliorer le profil facial en réduisant la proéminence du menton. 
La mentonnière exerce une force qui peut aider à corriger les malocclusions de Classe III squelettiques, caractérisées par une mandibule trop développée par rapport au maxillaire. De plus, en limitant la croissance mandibulaire, la mentonnière peut améliorer l’esthétique du profil facial.
Combinaisons
Dans certains cas, il peut être nécessaire d’utiliser une combinaison d’appareils de FEO pour obtenir les résultats souhaités. Par exemple, un tire-tête peut être combiné avec une mentonnière pour contrôler à la fois la croissance maxillaire et la croissance mandibulaire. L’utilisation de combinaisons d’appareils de FEO permet d’adapter le traitement aux besoins spécifiques de chaque individu et d’optimiser les résultats.
Classification basée sur la direction de la force
Outre la zone d’ancrage, la direction de la force est un autre facteur important à considérer lors du choix d’un appareil de FEO. La direction de la force détermine les effets de l’appareil sur les dents, les mâchoires et les tissus mous. Il est donc crucial de bien comprendre les implications de chaque direction de force pour choisir l’appareil le plus adapté à la situation clinique.
- Force cervicale : Dirigée vers la nuque, elle a tendance à reculer l’arcade maxillaire et à ouvrir l’angle mandibulaire.
- Force occipitale : Dirigée vers l’occiput, elle a tendance à restreindre la croissance maxillaire et à fermer l’angle mandibulaire.
- Force haute traction : Dirigée vers le vertex, elle a tendance à intruse les incisives supérieures et à fermer l’angle mandibulaire.
- Force horizontale : Dirigée horizontalement, elle a tendance à reculer ou à avancer les maxillaires en fonction du point d’application.
Le choix de la direction de la force doit être guidé par l’analyse précise de l’anomalie dento-faciale et des objectifs de traitement. Par exemple, chez un individu présentant une proéminence maxillaire et une tendance à l’open bite, une force cervicale peut être plus appropriée qu’une force occipitale.
Tableau comparatif des appareils de FEO
| Type d’appareil | Zone d’ancrage | Direction de la force | Avantages | Inconvénients | Indications spécifiques |
|---|---|---|---|---|---|
| Tire-Nuque | Nuque | Horizontale (avec composante verticale variable) | Facile à porter, peu coûteux | Moins efficace pour restreindre la croissance maxillaire | Proéminence maxillaire, contrôle de la croissance verticale |
| Tire-Tête Occipital | Occiput | Horizontale | Efficace pour restreindre la croissance maxillaire | Peut être inconfortable | Proéminence maxillaire squelettique |
| Mentonnière | Menton | Verticale | Efficace pour restreindre la croissance mandibulaire | Peut être inesthétique | Prognathie mandibulaire |
Mécanismes d’action de la force Extra-Orale
L’efficacité de la force extra-orale repose sur sa capacité à influencer les structures dento-faciales. En exerçant une force contrôlée, la FEO peut modifier le positionnement des dents, remodeler les os maxillaires et même influencer la croissance faciale. 
Effets au niveau des dents
La FEO exerce une force sur les dents, ce qui entraîne un déplacement dentaire régi par les principes de la biomécanique. Le remodelage osseux alvéolaire, qui permet aux dents de se déplacer à travers l’os, est un processus essentiel. La vitesse et l’amplitude du déplacement dentaire dépendent de facteurs comme l’âge, l’intensité de la force et la durée de la thérapie. 
Les ostéoblastes sont stimulés du côté de la compression, tandis que les ostéoclastes sont stimulés du côté de la tension. Une force excessive peut entraîner des dommages aux racines.
Effets au niveau des os maxillaires
La FEO peut modifier la croissance osseuse des maxillaires, en stimulant ou en inhibant la croissance. Ce remodelage des sutures craniofaciales a un impact important sur la forme et la position des maxillaires. Dans certains cas, la FEO peut même induire une distraction ostéogénique, un processus de régénération osseuse. Il est important de noter que distraction osteogénique est plus invasive.
Les sutures craniofaciales sont sensibles aux forces exercées par la FEO. La stimulation ou l’inhibition de la croissance osseuse dépend de la direction et de l’intensité de la force. La distraction ostéogénique, est une technique plus invasive.
Effets sur les tissus mous
La FEO peut également avoir des effets sur les tissus mous, tels que les muscles et les ligaments. Ces effets peuvent se traduire par une adaptation musculaire, avec des modifications de la posture et de la fonction musculaire. Le remodelage des tissus mous peut également influencer le profil facial. Il est important de considérer ces effets sur les tissus mous lors de la planification.
Indications et Contre-Indications de la force Extra-Orale
L’utilisation de la force extra-orale est justifiée dans certaines situations cliniques spécifiques. Il est essentiel d’évaluer les indications et les contre-indications avant de prendre la décision de l’utiliser. Une évaluation minutieuse du patient, incluant un examen clinique approfondi, est indispensable.
Indications
La FEO est principalement indiquée pour le traitement des malocclusions squelettiques. Elle peut également être utilisée pour prévenir l’aggravation de certaines anomalies dento-faciales et pour maintenir l’espace d’arcade.
- Malocclusions de Classe II (Distoclusion) :
- Proéminence maxillaire squelettique
- Rétrognathie mandibulaire
- Combinaison des deux
- Malocclusions de Classe III (Mésiocclusion) :
- Excès de croissance mandibulaire (mentonnière)
- Déficience de croissance maxillaire (combinaison avec d’autres techniques)
- Supraclusion sévère : Utilisation du tire-tête haute traction pour intrusion des incisives supérieures.
- Prévention de l’aggravation de certaines malocclusions : Maintien de l’espace d’arcade pendant la croissance.
Contre-indications
Certaines situations peuvent contre-indiquer l’utilisation de la FEO. Il est important de les identifier avant de débuter la thérapie, afin d’éviter les complications et d’assurer la sécurité de l’individu. La non-compliance est l’une des principales contre-indications.
- Mauvaise hygiène bucco-dentaire
- Non-compliance
- Pathologies médicales spécifiques
- Problèmes psychologiques
- Déviation de la ligne médiane importante
Les patients présentant une mauvaise hygiène ont un risque accru de développer des caries et une gingivite lorsqu’ils portent un appareil de FEO. Les patients souffrant de problèmes psychologiques peuvent avoir du mal à accepter l’aspect inesthétique de l’appareil.
Avantages et inconvénients de la force Extra-Orale
Comme toute approche thérapeutique, la force extra-orale présente à la fois des avantages et des inconvénients. Il est important de les peser soigneusement. Les avantages de la FEO résident principalement dans sa capacité à corriger les malocclusions squelettiques et à influencer la croissance osseuse. Les inconvénients sont liés à son aspect inesthétique, à son inconfort et à la nécessité d’une coopération importante.
Avantages
La FEO offre plusieurs avantages par rapport aux autres approches orthodontiques. Elle permet de corriger efficacement les malocclusions squelettiques, d’obtenir des résultats durables, d’éviter la chirurgie orthognathique dans certains cas et d’améliorer le profil facial.
- Correction efficace des malocclusions squelettiques
- Résultats durables
- Alternative à la chirurgie orthognathique
- Amélioration du profil facial
Inconvénients
Malgré ses avantages, la FEO présente également des inconvénients qui doivent être pris en compte. Son aspect inesthétique peut être difficile à accepter, son port peut être inconfortable et sa réussite dépend fortement de la coopération du patient. De plus, la FEO peut entraîner des complications, telles que des douleurs musculaires ou une irritation des tissus mous.
- Esthétique
- Confort
- Compliance
- Risque de complications
- Durée de la thérapie
Le port d’un appareil de FEO peut entraîner un inconfort chez certains patients.
Alternatives à la force Extra-Orale
Aujourd’hui, plusieurs alternatives à la force extra-orale sont disponibles, offrant des options de thérapie plus discrètes. Ces alternatives comprennent les mini-vis d’ancrage, les appareils intra-oraux de conception avancée, la chirurgie orthognathique et les thérapies myofonctionnelles.
Mini-vis d’ancrage (TADs – temporary anchorage devices)
Les mini-vis d’ancrage sont de petites vis en titane qui sont insérées temporairement dans l’os alvéolaire pour fournir un point d’ancrage stable. Elles offrent une alternative intéressante à la FEO, car elles sont plus discrètes. Cependant, elles peuvent être plus coûteuses et nécessiter une intervention chirurgicale mineure.
Les mini-vis d’ancrage sont particulièrement utiles dans les cas où un ancrage maximal est nécessaire.
Appareils intra-oraux de conception avancée
Les appareils intra-oraux de conception avancée, tels que les appareils auto-ligaturants et les aligneurs invisibles, offrent des options de thérapie plus discrètes. Ils peuvent être utilisés pour traiter une variété d’anomalies dento-faciales, mais leur efficacité peut être limitée dans les cas de malocclusions squelettiques sévères. Ces appareils nécessitent une planification minutieuse.
Les aligneurs invisibles sont de plus en plus populaires auprès des patients adultes, en raison de leur esthétique. Cependant, leur coût peut être plus élevé et ils nécessitent une coopération importante.
Chirurgie orthognathique
La chirurgie orthognathique est une option de thérapie pour les malocclusions squelettiques sévères qui ne peuvent pas être corrigées par les appareils orthodontiques seuls. Elle consiste à repositionner les maxillaires pour améliorer l’occlusion et l’esthétique faciale. La chirurgie orthognathique est une intervention invasive qui nécessite une hospitalisation. Elle est généralement réservée aux patients adultes qui ont terminé leur croissance.
La chirurgie orthognathique permet d’obtenir des résultats spectaculaires. Cependant, elle comporte des risques et des complications potentielles.
Thérapies myofonctionnelles
Les thérapies myofonctionnelles visent à corriger les mauvaises habitudes musculaires qui peuvent contribuer aux malocclusions. Elles consistent en des exercices spécifiques qui renforcent les muscles de la langue, des joues et des lèvres. Les thérapies myofonctionnelles peuvent être utilisées en complément des appareils orthodontiques.
Les thérapies myofonctionnelles sont particulièrement utiles chez les enfants et les adolescents. Cependant, elles nécessitent une coopération importante.
Le futur de la force Extra-Orale
L’avenir de la force extra-orale est prometteur, avec des avancées technologiques constantes qui permettent d’améliorer l’efficacité, le confort et l’esthétique des appareils. L’évolution des matériaux, l’amélioration des designs et l’intégration de la technologie numérique ouvrent de nouvelles perspectives pour l’utilisation de la FEO dans le traitement orthodontique.
- Évolution des matériaux
- Amélioration des designs
- Intégration de la technologie numérique
- Recherche sur les mécanismes d’action
- Combinaison avec d’autres techniques
En tenant compte des avancées en biologie moléculaire et en génétique, l’avenir de la FEO pourrait s’orienter vers des thérapies personnalisées ciblant la croissance osseuse. De plus, l’intégration de la télémédecine et du suivi à distance pourrait améliorer l’accès aux soins et faciliter la coopération.
L’importance de la force extra-orale
La force extra-orale demeure un outil précieux dans l’arsenal thérapeutique de l’orthodontiste, capable de corriger des malocclusions complexes et d’influencer la croissance faciale chez les patients en développement. Bien que son utilisation ait diminué, elle conserve un rôle irremplaçable dans des situations cliniques spécifiques. La capacité de la FEO à agir sur les structures squelettiques en fait une option thérapeutique unique.
Il est primordial de souligner que la décision d’utiliser la force extra-orale doit être basée sur une évaluation approfondie du patient, une planification minutieuse et une compréhension claire des avantages et des inconvénients. Une communication transparente est essentielle. En définitive, la force extra-orale, utilisée à bon escient et avec une approche individualisée, peut contribuer de manière significative à l’amélioration de la santé bucco-dentaire et de l’esthétique faciale.